Изучение высоких показателей материнской и младенческой смертности среди афроамериканцев

05.27.2021

Загрузите PDF-файл здесь.

Вскоре после рождения сына в августе 2017 года 27-летняя активистка и икона Black Lives Matter Эрика Гарнер перенесла свой первый сердечный приступ. У Гарнер, которая попала в поле зрения общественности в 2014 году после того, как полицейский задушил ее отца до смерти, было увеличенное сердце. 1 Стресс во время беременности - и, возможно, напряжение, вызванное смертью ее отца 2 - еще больше ослабило ее. Четыре месяца спустя у нее случился еще один сердечный приступ. Этот поместил ее в кому, из которой она так и не проснулась. 30 декабря 2017 года она скончалась. 3

Хотя все смерти трагичны, смерть Эрики Гарнер высвечивает разрушительную проблему в Соединенных Штатах: афроамериканские матери умирают в три-четыре раза чаще, чем белые матери неиспаноязычного происхождения4, а младенцы, рожденные от афроамериканских матерей, умирают в два раза чаще. как младенцы, рожденные от белых матерей неиспаноязычного происхождения. 5 Эти две тенденции характерны для разных уровней образования и социально-экономического статуса. 6 Даже звезда тенниса Серена Уильямс - богатая и чрезвычайно влиятельная женщина - чуть не умерла от осложнений, связанных с беременностью. 7

Афроамериканские женщины любого происхождения, включая Гарнер и Уильямс, делятся опытом расовой и гендерной дискриминации. Все больше исследований показывают, что стресс, вызванный этой дискриминацией, играет важную роль в материнской и младенческой смертности. 8 В этом выпуске обобщены исследования, объясняющие расовые различия в показателях материнской и младенческой смертности, и показано, как институциональный расизм способствует обоим 1вин инвест. В нем проводится обзор эмпирической литературы по материнской и младенческой смертности, и делается вывод о том, что более высокая распространенность факторов риска для здоровья матери среди афроамериканских женщин не может полностью объяснить их более высокий уровень смертности. Вместо этого влияние институционального расизма и сексизма со временем ставит под угрозу здоровье женщин, что приводит к ухудшению результатов для афроамериканских женщин и младенцев.9 Раздробленная и неравноправная система здравоохранения и пробелы в подготовке кадров здравоохранения еще больше усугубляют это расовое неравенство. Расизм, а не сама раса, угрожает жизни афроамериканских женщин и младенцев.

Тенденции материнской и младенческой смертности в США

Защита здоровья матери и ребенка является важнейшим критерием развития страны. Однако, по большинству оценок, в Соединенных Штатах установлены худшие рекорды материнской и младенческой смертности в развитом мире. (см. текстовое поле) Вероятность смерти женщин в Соединенных Штатах в два-три раза выше, чем у канадских женщин в период беременности и родов - от начала беременности до одного года после родов или прерывания беременности. 10 Аналогичным образом, для младенцев в Соединенных Штатах риск смерти на 76% выше, чем для младенцев в других богатых странах. 11 Разбивка данных по расам показывает, что более высокие показатели материнской и младенческой смертности среди афроамериканок приводят к кризису смертности в Соединенных Штатах.

Международные сравнения показателей здоровья белых неиспаноязычных и афроамериканских женщин

Для оценки здоровья матери и ребенка исследователи общественного здравоохранения и эксперты в области развития сообщают об уровне материнской смертности (MMR) и младенческой смертности (IMR). MMR - это количество материнских смертей на 100 000 живорождений в год, а IMR - это количество младенческих смертей на 1 000 живорождений в год. Хотя показатели смертности в США не отличаются от показателей в других развитых странах, дезагрегирование данных по материнской расе показывает иную картину. MMR и IMR для неиспаноязычных белых женщин в Соединенных Штатах близки к национальным средним MMR и IMR в странах с высоким уровнем дохода, тогда как MMR и IMR для афроамериканок ближе к национальным средним показателям стран с менее развитой экономикой. 12

Уровень материнской смертности в Соединенных Штатах резко упал в течение 20 века; 13 однако среди белых женщин неиспаноязычного происхождения произошло более резкое снижение материнской смертности, чем среди афроамериканок, что привело к расовому разрыву, который сохраняется и сегодня. 14 После десятилетий значительного прогресса материнская смертность в Соединенных Штатах снова растет среди женщин всех рас, увеличившись почти на 27 процентов с 2000 по 2014 год. 15 Важно отметить, что Соединенные Штаты являются единственной развитой страной, для которой это верно. 16

Как и материнская смертность, младенческая смертность в США за ХХ век резко снизилась. Однако расовый разрыв в показателях младенческой смертности присутствует с тех пор, как эти данные начали собираться правительством и больницами более 100 лет назад, и за более чем 50 лет он существенно не изменился. 17 Более высокий уровень преждевременных родов и низкий вес при рождении среди афроамериканских женщин обусловливают этот разрыв: афроамериканские младенцы в 3,2 раза чаще, чем белые дети неиспаноязычного происхождения, умирают от осложнений, связанных с низкой массой тела при рождении. 18 Среди расовых групп больше смертей происходит в неонатальный период - от рождения до 1 месяца - чем в послеродовой период - от 1 месяца до 1 года. 19

Факторы риска не могут полностью объяснить более высокий уровень материнской и младенческой смертности среди афроамериканцев.

Большинство исследований различий в показателях материнской и младенческой смертности в отношении здоровья сосредоточены на повышении подверженности афроамериканских женщин факторам риска во время беременности, включая бедность и низкий социально-экономический статус; ограниченный доступ к дородовой помощи; и плохое физическое и психическое здоровье. 20 Хотя афроамериканские женщины чаще, чем белые неиспаноязычные женщины, сталкиваются с этими взаимосвязанными факторами риска, исследования показывают, что такая большая вероятность не полностью объясняет расовый разрыв в результатах; скорее, эти различия проистекают из расовой и гендерной дискриминации на протяжении жизни этих женщин.

Бедность и низкий социально-экономический статус

Многочисленные исследования показывают, что после учета образования и социально-экономического статуса афроамериканские женщины по-прежнему подвергаются более высокому риску материнской и младенческой смертности. Действительно, одно исследование показало, что после учета дохода; срок беременности; а также возраст и состояние здоровья матери, шансы умереть от осложнений во время беременности или родов были почти в три раза выше для афроамериканок, чем для белых женщин неиспаноязычного происхождения. 21 Соответственно, другой анализ, учитывающий те же факторы, показал, что афроамериканки с высшим образованием почти в три раза чаще теряли своих младенцев, чем их белые неиспаноязычные сверстницы с таким же образованием. 22

Наблюдение за беременной женщиной

Ранняя и адекватная дородовая помощь направлена на обеспечение здоровой беременности и снижение материнской и младенческой смертности посредством обследования материнского здоровья, просвещения родителей и консультирования по вопросам здорового поведения. 23 Хотя исследования показывают, что меньший процент афроамериканских женщин имеет доступ к дородовой помощи, чем белые неиспаноязычные женщины, различия в доступе к дородовой помощи не могут объяснить каких-либо расовых различий в материнской и младенческой смертности. 24 Фактически, афроамериканские женщины, начавшие дородовое наблюдение в первом триместре, по-прежнему имели более высокие показатели младенческой смертности, чем белые женщины неиспаноязычного происхождения, которым было оказано позднее дородовое наблюдение или не было его вообще. 25

Частично это может быть связано с разным качеством дородового ухода. Исследования показывают, что как только афроамериканские женщины обращаются к дородовой помощи, она, как правило, становится более низкого качества, и женщины испытывают больше осложнений. Текущее состояние здоровья, история болезни, стресс и опыт расизма могут способствовать материнской и младенческой смертности в сочетании с более низким качеством дородового ухода.

Физическое здоровье

Хотя на исходы матери и родов влияют многочисленные формы поведения и состояния, связанные с физическим здоровьем, поведенческие вмешательства часто сосредоточены на двух формах поведения: курении и злоупотреблении наркотиками и ожирении. Ни один из этих факторов не может полностью объяснить расовое неравенство в материнской или младенческой смертности. Курение и злоупотребление наркотиками - это рискованные формы поведения, которые строго предсказывают преждевременные роды, низкий вес при рождении 26 и синдром внезапной детской смерти. 27 Тем не менее, несколько исследований показывают, что афроамериканские женщины реже сообщают о курении сигарет, чем белые неиспаноязычные женщины, и они также не более склонны злоупотреблять алкоголем или наркотиками во время беременности. 28 год

Ожирение, связанное с такими осложнениями беременности, как преэклампсия 29, прогнозирует как материнскую, так и младенческую смертность и чаще встречается среди афроамериканских женщин. 30 Тем не менее, недавнее исследование Департамента здравоохранения и психической гигиены Нью-Йорка показало, что афроамериканские женщины с нормальным весом все еще подвергаются более высокому риску смерти в перинатальном периоде, чем неафроамериканские женщины с ожирением. 31 Сопутствующее исследование, сравнивающее показатели младенческой смертности у тучных афроамериканцев и белых матерей неиспаноязычного происхождения, показало, что белые женщины неиспаноязычного происхождения подвержены неизменно более низкому риску. 32 Таким образом, более высокие показатели ожирения среди афроамериканок не объясняют расового неравенства в младенческой или материнской смертности.

Душевное здоровье

Когда женщины во время беременности испытывают острые и хронические жизненные стрессоры, могут возникнуть проблемы с психическим здоровьем матери. 33 Однако различий в психическом здоровье матерей также недостаточно, чтобы объяснить разницу в исходах родов, поскольку афроамериканские женщины не всегда сообщают о более высоких уровнях стресса во время беременности. 34 Однако цветные женщины обычно не осведомлены о симптомах психического здоровья во время беременности и в послеродовой период. 35 Это связано с отсутствием знаний о признаках и симптомах, связанных с проблемами психического здоровья. О проблемах материнского психического здоровья среди афроамериканских женщин в значительной степени не сообщается, а симптомы часто остаются без внимания. 36 Более того, психиатрическая помощь часто оказывается недостаточной для решения уникальных проблем, с которыми они сталкиваются как цветные женщины,включая дискриминацию по признаку расы и пола на рабочем месте и за его пределами. Эти проблемы были связаны с депрессией среди этого населения. 37

Хотя различий в материнском психическом здоровье может быть недостаточно для объяснения разницы в исходах родов между афроамериканками и белыми женщинами неиспаноязычного происхождения, их не следует игнорировать. Для решения проблемы негативных переживаний во время беременности и в послеродовом периоде директивным органам следует учитывать отсутствие доступа афроамериканских женщин к надлежащему обследованию и услугам в области психического здоровья, а также связь между повышенным стрессом и психическим здоровьем матери.

Кумулятивные последствия расизма для здоровья матери и ребенка

Исследования, которые рассматривают факторы материнского риска как объяснение расовых различий в материнской и младенческой смертности, часто сосредоточены исключительно на здоровье женщин во время беременности. Но этот подход упускает из виду важную истину: здоровые доношенные беременности и безопасные роды с большей вероятностью будут иметь место, если женщина физически и психически здорова до беременности.

Альтернативный подход, предложенный Майклом Лу и Нилом Халфоном, предполагает, что расовые различия отражают совершенно разные траектории развития. Таким образом, социальные и экономические силы институционального расизма поставили афроамериканских и неиспаноязычных белых женщин на разные жизненные пути с долгосрочными последствиями для их здоровья и здоровья их будущих детей. Опыт систематических расовых предубеждений - а не сама раса - ставит под угрозу здоровье. Афроамериканским семьям, например, предлагается меньше вариантов адекватного жилья, чем неиспаноязычным белым семьям 39, несмотря на то, что они имеют одинаковую квалификацию при сравнении уровней доходов и кредитных баллов, и они с большей вероятностью столкнутся с жилищной нестабильностью и выселением. 40 В раннем детствеАфроамериканские девушки чаще, чем белые девушки неиспаноязычного происхождения, живут в некачественных жилищах, содержащих токсины окружающей среды, такие как свинец, которые могут поставить под угрозу здоровое развитие. 41 На протяжении всей школы они с большей вероятностью будут отстранены от занятий или исключены, чем их белые сверстницы неиспаноязычного происхождения за аналогичное поведение. 42 И как только они попадают в рабочую силу, взрослые афроамериканские женщины зарабатывают всего 63 цента за каждый доллар, заработанный белыми мужчинами 43, и они с большей вероятностью, чем белые мужчины и женщины неиспаноязычного происхождения, будут работать на должностях, где отсутствует структурная поддержка, включая гибкое планирование, оплачиваемый отпуск по болезни и оплачиваемый отпуск по семейным обстоятельствам. 44 Кроме того, 72 процента афроамериканских матерей являются одинокими главами домашних хозяйств, что увеличивает вероятность стресса. 45они с большей вероятностью будут отстранены от занятий или исключены, чем их белые женщины-сверстницы неиспаноязычного происхождения за аналогичное поведение. 42 И как только они попадают в рабочую силу, взрослые афроамериканские женщины зарабатывают всего 63 цента за каждый доллар, заработанный белыми мужчинами 43, и они с большей вероятностью, чем белые мужчины и женщины неиспаноязычного происхождения, будут работать на должностях, где отсутствует структурная поддержка, включая гибкое планирование, оплачиваемый отпуск по болезни и оплачиваемый отпуск по семейным обстоятельствам. 44 Кроме того, 72 процента афроамериканских матерей являются одинокими главами домашних хозяйств, что увеличивает вероятность стресса. 45они с большей вероятностью будут отстранены от занятий или исключены, чем их белые женщины-сверстницы неиспаноязычного происхождения за аналогичное поведение. 42 И как только они попадают в рабочую силу, взрослые афроамериканские женщины зарабатывают всего 63 цента за каждый доллар, заработанный белыми мужчинами 43, и они с большей вероятностью, чем белые мужчины и женщины неиспаноязычного происхождения, будут работать на должностях, где отсутствует структурная поддержка, включая гибкое планирование, оплачиваемый отпуск по болезни и оплачиваемый отпуск по семейным обстоятельствам. 44 Кроме того, 72 процента афроамериканских матерей являются одинокими главами домашних хозяйств, что увеличивает вероятность стресса. 4543, и они с большей вероятностью, чем белые мужчины и женщины неиспаноязычного происхождения, будут работать на должностях, где отсутствует структурная поддержка, включая гибкий график, оплачиваемые больничные и оплачиваемый отпуск по семейным обстоятельствам. 44 Кроме того, 72 процента афроамериканских матерей являются одинокими главами домашних хозяйств, что увеличивает вероятность стресса. 4543, и они с большей вероятностью, чем белые мужчины и женщины неиспаноязычного происхождения, будут работать на должностях, где отсутствует структурная поддержка, включая гибкий график, оплачиваемые больничные и оплачиваемый отпуск по семейным обстоятельствам. 44 Кроме того, 72 процента афроамериканских матерей являются одинокими главами домашних хозяйств, что увеличивает вероятность стресса. 45

Взятые вместе, эти примеры показывают, что социальные и экономические силы могут серьезно повлиять на развитие афроамериканских женщин на протяжении всей жизни. Альтернативная модель Лу и Халфона, известная как перспектива жизненного пути, основана на двух механизмах, подкрепленных эмпирическими данными, подтверждающими эти силы: ранняя модель программирования и модель совокупного пути.

Модель раннего программирования предполагает, что подверженность риску во время чувствительных периодов развития в раннем возрасте может повлиять на здоровье женщины позже. Например, исследования связывают материнскую депрессию и беспокойство во время беременности с более высоким риском ожирения и диабета у потомства. 46 Ожирение и диабет - хорошо известные факторы материнского риска, которые угрожают жизни беременных женщин и их младенцев. Другими словами, семена некоторых рисков сеются еще до того, как женщина родится.

В отличие от ранней модели программирования, модель кумулятивного пути фокусируется на стрессе во времени, утверждая, что хроническое воздействие стресса приводит к аллостатической нагрузке или большему износу адаптивных систем организма. Контролируя социально-экономический статус, исследователи обнаружили, что у афроамериканских женщин были самые высокие показатели аллостатической нагрузки в выборке белых и афроамериканских мужчин и женщин неиспаноязычного происхождения. 47 Этот вывод также подтверждается другими исследованиями, показывающими, что здоровье афроамериканских женщин ухудшается быстрее, чем здоровье белых женщин неиспаноязычного происхождения в репродуктивном возрасте. 48 Во время беременности хронически повышенный уровень гормона стресса кортизола приводит к подавлению иммунитета, повышая риск перинатальных инфекций у женщин и приводя к опасным для жизни осложнениям беременности.Это означает, что даже если афроамериканские и неиспаноязычные белые женщины сообщают об аналогичном уровне стресса во время беременности, повышенное воздействие стресса на афроамериканских женщин на протяжении всей жизни увеличивает их аллостатическую нагрузку, что увеличивает их риск материнской и младенческой смертности.

Учитывая атмосферу расового неравенства в Соединенных Штатах, афроамериканские женщины с большей вероятностью будут испытывать стресс в чувствительные периоды в раннем возрасте и будут хронически подвержены стрессу. Следовательно, можно было бы ожидать, что женщины, избавленные от стрессов американского расового неравенства в чувствительные периоды раннего развития, добьются лучших результатов. Похоже, это так, поскольку у чернокожих женщин-иммигрантов - в основном из стран Африки и Карибского бассейна - которые прибыли в Соединенные Штаты во взрослом возрасте, исходы родов выше, чем у афроамериканок по рождению. 49 Аналогичным образом, можно было бы ожидать лучших результатов родов у молодых афроамериканских женщин, поскольку они меньше времени подвергались совокупным стрессам цветного человека в Соединенных Штатах. Действительно,исследования показывают, что у афроамериканских матерей-подростков уровень младенческой смертности ниже, чем у афроамериканских матерей в возрасте от двадцати лет. 50 Поскольку рождение молодых матерей обычно связано с плохим состоянием здоровья 51, это удивительное открытие, которое было принято как убедительное доказательство гипотезы выветривания 52 - идеи о том, что совокупный стресс отрицательно влияет на здоровье афроамериканских женщин.

Социальные и экологические факторы риска

Из-за истории расовой сегрегации в Соединенных Штатах совокупность факторов риска и защитных факторов - например, афроамериканок, имеющих самый высокий уровень поступления в колледж из любой демографической группы 53 - может выглядеть по-разному для афроамериканцев и белых неиспаноязычных. 54 Эти группы населения по-разному подвержены воздействию социальных и экологических факторов риска. Эти факторы риска 55 включают, но не ограничиваются:

Нестандартное жилье и жилищная нестабильность
Концентрированная бедность
Безопасность соседства
Качество воздуха и экологические стрессы
Плохой доступ к качественным, цельным продуктам и адекватному питанию
Плохой доступ к качественным комплексным медицинским услугам
Неравные образовательные возможности
Плохие возможности трудоустройства, в том числе отсутствие доступа к гибкому графику и приемлемой заработной плате
Непропорциональное насилие со стороны полиции

Проблемы в медицинских учреждениях могут усугубить расовое неравенство

Хотя имеющиеся данные свидетельствуют о том, что на материнскую и младенческую смертность в значительной степени влияют жизненные обстоятельства матери в период взросления, медицинские учреждения часто усугубляют расовое неравенство. Например, у цветных женщин меньше шансов получить доступ к жизненно важным услугам в области репродуктивного здоровья, включая планирование семьи; аборт; и обследования на инфекции, передаваемые половым путем, и рак шейки матки по сравнению с белыми женщинами неиспаноязычного происхождения. 56 Исследования также показывают, что афроамериканские женщины обычно получают менее качественную медицинскую помощь, что приводит к более высокому риску смертности на протяжении всей жизни для этой группы населения. 57 Это способствует расовому неравенству в факторах риска, связанных с беременностью, таких как гипертония, анемия, гестационный диабет и ожирение 58, и других состояниях, таких как болезни сердца, ВИЧ, СПИД и рак. 59 Соответственно,Афроамериканские младенцы получают менее качественную помощь, чем белые младенцы неиспаноязычного происхождения в тех же отделениях интенсивной терапии новорожденных. 60

Другая проблема - это неадекватная подготовка кадров здравоохранения по предвзятости. В своем исследовании материнской смертности в США NPR и ProPublica собрали более 200 историй афроамериканских матерей и обнаружили, что чувство обесценивания и неуважения со стороны медицинских работников является объединяющей темой. 61 Матери также часто сообщали, что медицинский персонал не воспринимал их боль всерьез, что согласуется с более ранними исследованиями, которые показали, что у афроамериканцев боль часто не лечится. 62

Многообещающие достижения в адвокации, практике и политике

Адвокаты, практикующие врачи и политики возглавляют усилия по повышению осведомленности и решению критического состояния материнской и младенческой смертности в Соединенных Штатах. Например, пропагандистские движения, такие как Альянс «Материя черных мам» 63 и Национальное объединение по вопросам равноправия при рождении 64, повышают осведомленность общественности посредством кампаний за расовую и репродуктивную справедливость. В нескольких штатах, включая Калифорнию 65 и Северную Каролину 66, были созданы группы сотрудничества в области здравоохранения и исследований для улучшения показателей здоровья женщин и младенцев. Федеральные, государственные и местные лидеры из различных штатов также могут поделиться уроками, извлеченными через Альянс за инновации в области материнского здоровья и Совместные сети усовершенствования и инноваций, направленные на охрану здоровья матери и ребенка.Эти сети финансируются Управлением ресурсов и служб здравоохранения. 67

Однако, несмотря на этот прогресс, исследователи и практики нуждаются в более точных данных о неравенстве в состоянии здоровья и в более систематическом и постоянном обзоре материнской и младенческой смертности для разработки профилактических мер и программ повышения качества. Необходимо устранить следующие пробелы в исследованиях:

Проведите исследование, которое подтвердит связь между здоровьем матери до, во время и между беременностями, а также здоровьем ее ребенка на протяжении всей жизни.
Провести всесторонний сбор данных о материнской смертности и осложнениях в масштабах всей страны с разбивкой по расе, географии и социально-экономическому статусу.
Создание наборов данных, включающих информацию о социальных и экологических факторах риска для цветных женщин и младенцев.
Проводить более точные оценки и анализ воздействия явного и скрытого расизма на токсический стресс и исходы, связанные с беременностью, для цветных женщин и младенцев.
Проведите исследование, чтобы определить передовой опыт и эффективные меры по повышению качества и безопасности родовспоможения.
Провести исследования для выявления передовой практики и эффективных вмешательств, а также результатов в отношении здоровья до и во время беременности, чтобы выявить пути неблагоприятного воздействия на здоровье матери и ребенка перед заболеванием.
Провести исследования для определения эффективных вмешательств для воздействия на социальные детерминанты неравенства в отношении здоровья матери и ребенка.

Федеральная политика, такая как Закон об ответственности за материнское здоровье от 2017 года, может поддержать усилия штатов и племен по сбору некоторых из этих данных68, но одного сбора данных недостаточно. Поддержка исследований, направленных на лучшее понимание факторов риска для матери - во многом как Закон о возможностях мамы получить доступ к здравоохранению, образованию, исследованиям и поддержке послеродовой депрессии - будет иметь важное значение для будущих политических усилий. 69 Кроме того, сосредоточение жизненного опыта афроамериканских женщин и его влияния на исходы, связанные с беременностью, имеет важное значение для заполнения пробелов в исследованиях и разработки устойчивых политических и программных решений, которые помогают сократить неравенство в материнской и младенческой смертности.

Заключение

Хотя недавнее внимание к таким случаям, как дела Эрики Гарнер и Серены Уильямс, пролило свет на важную проблему, реальные изменения потребуют более глубоких знаний о том, почему афроамериканские женщины и младенцы, скорее всего, умрут в результате осложнений, связанных с беременностью. Большая политическая воля также важна для отмены наследия расизма в Соединенных Штатах, который является одним из факторов материнской и младенческой смертности среди афроамериканцев.

Пагубные последствия расизма необходимо проанализировать, чтобы адекватно устранить расовое неравенство в отношении здоровья младенцев и матерей. И как только расизм будет принят во внимание, необходимо разработать государственную политику и программные решения для его устранения, что будет оказывать долгосрочное влияние на результаты в отношении здоровья. От этого зависят жизни афроамериканских женщин и младенцев.

Кристина Новоа - аналитик по вопросам раннего детства в Центре американского прогресса. Джамила Тейлор - старший научный сотрудник Центра.